Berita Acara Serah Terima Barang

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 6/80/INTERN
Tanggal : 30 Desember 2005
PEKERJAAN : PENGADAAN PERANGKAT KOMPUTER/HARDWARE (MESIN PENGOLAH DATA) BANK INDONESIA SAMARINDA TAHUN ANGGARAN 2005
Pada hari ini KAMIS Tanggal TIGA PULUH Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU LIMA, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya dalam hal ini tersebut : PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Nomor :…/…/…/2005 tanggal ….
Desember 2005 dan Berita Acara Selesainya Pekerjaan Nomor :../…/…/2005 tanggal,...
Desember 2005, dengan ini mengadakan Serah Terima Pekerjaan sebagai berikut :
1. Pengadaan Perangkat Komputer/Hardware Bank Indonesia Samarinda, sesuai dengan Surat Perijinan Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : …/.../…/2005 Tanggal, … Desember 2005
2. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA hingga selesai dalam keadaan baik, baru dan lengkap, sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : …/…/…/2005 Tanggal,… Desember 2005
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pihak Pertama, Pihak Kedua
Pejabat Pembuat Komitmen Cv. ……

Nama: …… Nama:……..
Nip: Direksi
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 6/80/INTERN
Tanggal : 30 Desember 2005
PEKERJAAN : PENGADAAN PERANGKAT KOMPUTER/HARDWARE (MESIN PENGOLAH DATA) BANK INDONESIA SAMARINDA TAHUN ANGGARAN 2005
Pada hari ini KAMIS Tanggal TIGA PULUH Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU LIMA, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya dalam hal ini disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
1. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor :…/…/…/2005 tanggal ….Desember 2005 yang telah disetujui oleh pihak yang berwenang seperti yang terlampir dibawah ini :
a. Pekerjaan : Pengadaan Komputer/Hadware (Mesin Pengolah Data)
b.Satker :
c. Kontrak : Nomor : ../../../2005
Tanggal,…Desember 2005
d.Harga Borongan :
e. Pelaksana :
f. DIPA :
g. Nomor :
h. Tanggal :
Prestasi Pekerjaan Pengadaan Perangkat Komputer/Hadware (Mesin Pengolah Data) telah mencapai 100 % (seratus persen)
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksana Pekerjaan Nomor : ../.../…/2005 Tanggal, …Desember 2005 Pasal 4,( empat ) maka kepada rekanan yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sebesar 100 % (seratus persen)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagai mestinya.
Pihak Pertama, Pihak Kedua
Pejabat Pembuat Komitmen Cv. ……


Nama: ……. Nama:…….
Nip: Direksi
BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor : 6/80/INTERN
Tanggal : 30 Desember 2005
PEKERJAAN : PENGADAAN PERANGKAT KOMPUTER/HARDWARE (MESIN PENGOLAH DATA) BANK INDONESIA SAMARINDA TAHUN ANGGARAN 2005
Pada hari ini KAMIS Tanggal TIGA PULUH Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU LIMA, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Jabatan
2. Nama : Jabatan
3. Nama : Jabatan

I. Bersama dengan rekanan telah mengadakan Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Perangkat Komputer/Hadware (Mesin Pengolah Data) dengan hasil terlampir.
II. Berdasarkan Pemeriksaan tersebut, kami berpendapat bahwa pekerjaan Pengadaan Perangkat Komputer/Hadware (Mesin Pengolah Data), sesuai dengan Perjanjian Pelakasanaan Pekerjaan Nomor : …/…/…/2005 Tanggal, …Desember 2005 telah memenuhi syarat dengan prestasi mencapai 100% (seratus persen).
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani di samarinda tanggal tersebut di atas dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagai mestinya.




CV,…… Penerima/Pemeriksa Barang
1. Nama : ……….
2. Nama : ……….
3. Nama : ……….
Direksi


BERITA ACARA SELESAINYA PEKERJAAN
Nomor : 6/80/INTERN
Tanggal : 30 Desember 2005
PEKERJAAN : PENGADAAN PERANGKAT KOMPUTER/HARDWARE (MESIN PENGOLAH DATA) BANK INDONESIA SAMARINDA TAHUN ANGGARAN 2005
Pada hari ini KAMIS Tanggal TIGA PULUH Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU LIMA, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Jabatan
2. Nama : Jabatan
3. Nama : Jabatan

Bersama dengan rekanan telah mengadakan Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Perangkat Komputer/Hadware (Mesin Pengolah Data) di atas ternyata semua dalam kondisi baru, baik sehingga dapat dilakukan Serah Terima Pekerjaan
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagai mestinya.




Pejabat Pembuat Komitmen Penerima/Pemeriksa Barang
1. Nama : ……….
2. Nama : ……….
3. Nama : ……….

Nama:…….
NIP




FORMULIR 1

Formulis Isian Penilaian Kualifikasi Pekerjaan Pemborongan, Pemasokan Barang/Jasa Lainnya









Pengadaan …………………….
Proyek/unit Kerja …………………….
Departement/Lembaga/Pemda …………….
Tahun Anggaran ………….